28/04/2010 10:44
Chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não (CTSN) là nguyên nhân gây tử vong cao và tàn phế kéo dài về thể xác cũng như về nhận thức. Một nửa số chấn thương sọ não là do tai nạn giao thông. Những trường hợp chấn thương sọ não nặng thường phối hợp với những tổn thương xương (đặc biệt là cột sống cổ) và những tổn thương phủ tạng (vỡ lách, tràn máu lồng ngực); ở người lớn chảy máu nội sọ không bao giờ gây nên thiếu máu cấp; triệu chứng của chảy máu trong thể hiện bằng sự tồn tại của một tổn thương chảy máu phối hợp. Một vài tổn thương não có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong và cần phải phát hiện sớm như: Vết lõm sọ (vỡ vòm sọ với lún xương); vết thương sọ não (hay gặp ở mặt); máu tụ ngoài màng cứng; máu tụ dưới màng cứng cấp tính; máu tụ dưới màng cứng mạn tính; máu tụ nội sọ; đụng dập phù não và hoặc chảy máu; chảy máu dưới nhện; vỡ nền sọ với vết thông xương và màng não.

1. Máu tụ ngoài màng cứng

- Chảy máu giữa xương và màng cứng, có nguồn gốc động mạch hoặc tĩnh mạch, hay gặp ở vùng thái dương.

- Triệu chứng học:

        Bệnh tiến triển qua 3 giai đoạn: chấn thương, khoảng tỉnh, nặng lên; Chấn thương có thể nặng hoặc nhẹ, đôi khi ở bề ngoài rất bình thường; Mắt ý thức ngắn, tiếp theo là khoảng tỉnh sau đó bệnh nhân xuất hiện nhức đầu (tăng áp lực nội sọ), rối loạn ý thức; Tiến triển tự nhiên: hôn mê, xuất hiện những thiếu sót vận động đối diện với khối máu tụ, tụt kẹt não nhanh chóng dẫn đến tử vong nếu không điều trị kịp thời.

- Chụp cắt lớp vi tính sọ  não không bơm thuốc cản quang:

+ Tăng tỉ trọng tự nhiên ngoài nhu mô não hình thấu kính hai mặt lồi;

+ Hiệu ứng choán chỗ, hoặc triệu chứng của tụt kẹt não;

+ Đôi khi, những tổn thương phối hợp của nhu mô não cũ hoặc đối diện với bên tổn thương (đụng dập não, máu tụ nội sọ).

- Các thể tiến triển:

+ Thể cấp tính với hôn mê ngay lập tức (không có khoảng tỉnh);

+ Thể bán cấp với nặng lên muộn xuất hiện giữa 24 giờ và 7 ngày đầu;

+ Thể không triệu chứng chỉ được phát hiện khi chụp cắt lớp sọ não.

- Các thể vị trí:

+ Máu tụ ngoài màng cứng vùng thái dương (hay gặp nhất): thường lớn và tiến triển nhanh vì liên quan đến giằng xé động mạch màng não giữa, giãn đồng tử một bên là nhân chứng của tụt kẹt thái dương;

+ Máu tụ ngoài màng cứng vùng trán và đỉnh: tiến triển muộn hơn;

+ Máu tụ ngoài màng cứng vùng hố sau: tăng áp lực nội sọ và tụt kẹt não rất sớm.

- Điều trị máu tụ ngoài ngoài màng cứng:

+ Chuyển cấp cứu tới khoa phẫu thuật thần kinh.

+ Điều trị phẫu thuật sớm: Mở nắp sọ; hút máu tụ; cầm máu những mạch màng não đang chảy; đóng vết mổ với dẫn lưu.

+ Nếu nặng ngay từ đầu một cách nhanh chóng hoặc khi vận chuyển, người ta có thể cứu bệnh nhân bằng khoan một lỗ và hút máu tụ trước khi chuyển đến trung tâm phẫu thuật thần kinh;

+ Điều trị nội khoa phối hợp: Các phương pháp hồi sức cấp cứu; chống phù não; điều trị kháng động kinh dự phòng.

2. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính

- Là sự chảy máu giữa màng cứng và màng nhện, có nguồn gốc tĩnh mạch (vỡ một tĩnh mạch vỏ não- màng cứng).

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Rối loạn ý thức và/ hoặc thiếu sót vận động ngay lập tức vì những tổn thương não phối hợp;

+ Đôi khi, khoảng tỉnh với nặng lên về lâm sàng trong những giờ hoặc những ngày tiếp theo chấn thương;

+ Tiến triển đến tụt kẹt não và tử vong nếu không được điều trị kịp thời.

- Chụp cắt lớp sọ não không tiêm thuốc cản quang:

+ Tăng tỷ trọng tự nhiên ngoài nhu mô não hình lưỡi liềm với bờ ngoài lồi và bờ trong lõm, vùng trán thái dương hoặc lan rộng dọc chiều dài của nửa bán cầu não, đôi khi cả hai bên (tổn thương đối bên do chấn động gián tiếp);

+ Hiệu ứng choán chỗ hoặc những dấu hiệu của tụt kẹt não;

+ Những tổn thương nhu mô não phối hợp: đụng dập phù nề và chảy máu, máu tụ nội sọ.

- Điều trị:

+ Mở hộp sọ, hút khối máu tụ;

+ Điều tri nội khoa phối hợp.

3. Máu tụ mạn tính dưới màng cứng

- Là sự chảy máu nang hoá ở giữa màng cứng và màng nhện, tuỳ thuộc vào   số lượng ban đầu của máu có thể:

+ Hoặc tự tiêu;

+ Hoặc tăng dần về số lượng, bởi cơ chế không rõ ràng khả năng liên quan đến tăng tính thấm mao mạch ở vỏ của khối máu tụ.

- Các yếu tố nguy cơ: Tuổi cao (teo não); Nghiện rượu mạn; Mất nước; Điều trị thuốc chống đông kéo dài.

- Triệu chứng lâm sàng: Chấn thương thường nhỏ có thể bỏ qua; Xuất hiện tăng dần những triệu chứng lâm sàng nhiều tuần sau chấn thương (thường từ 3 tuần đến 3 tháng); Những dấu hiệu được phát hiện: hội chứng tăng áp lực nội sọ tăng dần với đau đầu, chậm chạp tinh thần, buồn nôn và nôn, hội chứng lú lẫn hoặc sa sút trí tuệ, liệt nửa người tăng dần, hiếm hơn là những cơn động kinh hoặc rối loạn thăng bằng; Tiến triển đến tụt kẹt thuỳ thái dương dẫn đến tử vong nếu không được điều trị phù hợp.

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Khối máu tụ, lúc đầu tăng tỷ trọng tự phát, dần dần trở thành đồng tỷ trọng, tiếp theo sau vài tuần là giảm tỷ trọng; Hình ảnh điển hình là hình ảnh của giảm tỷ trọng sát xương với những bờ song song hoặc bờ trong lõm vào trong, phối hợp với hiệu ứng choán chỗ; Sự xuất hiện hiệu ứng choán chỗ đơn độc đủ để gợi ý chẩn đoán trong trường hợp khối máu tụ một bên và giảm tỷ trọng; Hiệu ứng choán chỗ không thể nhìn thấy được trong trường hợp khối máu tụ cả hai bên đồng tỷ trọng; sự xuất hiện của ngấm thuốc cản quang ở vỏ của khối máu tụ trên những phim có tiêm thuốc cản quang hoặc rộng khoang dưới màng cứng trên phim cộng hưởng từ cho phép chẩn đoán.

- Điều trị: chỉ định mổ lấy khối máu tụ tùy từng trường hợp:

+ Lấy máu tụ cấp cứu bằng khoan hai lỗ nếu tăng áp lực nội sọ, thiếu sót khu trú, rối loạn ý thức hoặc hiệu ứng choán chỗ trên phim cắt lớp vi tính sọ não (vì nguy cơ tụt kẹt não không lường trước được);

+ Điều trị nội khoa (corticoide, bù nước) khi ảnh hưởng lâm sàng kín đáo, trong điều kiện khối máu tụ nhỏ và không có hiệu ứng choán chỗ;

+ Những biến chứng chính: tái phát sau phẫu thuật (hay gặp) và cơn động kinh.

4. Máu tụ nội sọ

- Tổn thương gây đụng dập não chảy máu, đôi khi phối hợp với máu tụ ngoài não (ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng cấp tính).

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Chấn thương sọ não;

+ Xuất hiện ngay lập tức rối loạn ý thức và/ hoặc dấu hiệu khu trú, không có khoảng tỉnh.

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não:

+ Tăng tỷ trọng trong nhu mô não không đồng nhất nhưng ranh giới không rõ ở trung tâm ổ giảm tỷ trọng, vị trí hay gặp là mặt dưới của thuỳ trán và phần trước của thuỳ thái dương; Hiệu ứng choán chỗ; Đôi khi kèm theo máu tụ ngoài não.

- Điều trị: phẫu thuật hút khối máu tụ nếu khối máu tụ lớn.

5. Những biến chứng thần kinh của vỡ nền sọ

5. 1. Đụng dập những dây thần kinh sọ não

- Tổn thương hay gặp là giải sàng của xương sàng: mất khứu giác sau chấn thương, chỉ gây khó chịu khi mất ngửi cả hai bên.

- Vỡ xương sàng hay gặp ở hốc mắt: tổn thương thần kinh thị giác.

- Vỡ khe bướm hoặc hốc mắt: tổn thương dây III, IV, VI.

- Vỡ xương đá: tổn thương dây V và dây VI (đỉnh xương đá) và / hoặc dây VII và VIII.

- Vỡ tầng sau của nền sọ: tổn thương dây IX, X, XI và XII.

5. 2. Hở xương và màng não

- Vỡ nền sọ hở với những vết rách màng não.

- Triệu chứng lâm sàng :

+ Chảy nước mũi não tuỷ: chảy mũi dịch trong với sự xuất hiện đường (chỉ có trong dịch não tủy mà không có trong dịch tiết của niêm mạc mũi), xuất hiện khi gập đầu về phía trước;

+ Chảy nước dịch não tuỷ ở tai (hiếm).

- Triệu chứng trên XQuang:

+ Bưới khí nội sọ: xuất hiện không khí trong khoang dưới nhện và/ hoặc não thất, có thể nhìn thấy trên phim XQuang sọ hoặc cắt lớp;

+ Vỡ nền sọ có thể thấy trên phim (sọ tư thế nghiêng, Blondeau, hirtz), trên những vị trí của nền sọ hoặc trên phim cắt lớp sọ - mặt;

+ Có thể nhìn trực tiếp một cách rõ nét vết hở nếu tiêm thuốc cản quang hoặc qua vận chuyển chất đồng vị của dịch não tủy.

- Tiến triển:

      Liền vết hở một cách tự nhiên: ngừng chảy nước mũi và nước tai; Biến chứng: viêm màng não mủ sau chấn thương sớm hoặc muộn, tái phát, hay gặp do phế cầu; Abces não sau chấn thương.

-          Điều trị: Điều trị kháng sinh dự phòng; Khâu vết hở nếu không liền sau hai đến ba tuần.

Bài: BS  Khúc Thị Nhẹn (Khoa Thần kinh – Bệnh viện E Hà Nội)
Các bài đã đăng

VTV6 - Ban Thanh thiếu niên VTV